Asset-2logo-mocell-bueno

Sueroterapia – EDTA

Mtro. Rodrigo Pérez Novelo

A continuación presentaremos en una serie de publicaciones semanales los diversos agentes quelantes de Mocell así como su mecanismo de acción y contraindicaciones. Esta semana presentaremos el EDTA.

Protocolo para administrar el EDTA

 

El propósito de este protocolo es promulgar normas profesionales y reconocidas para la administración intravenosa del EDTA en una forma segura y efectiva dentro de lo que es la terapia de quelación. A lo largo de este protocolo el EDTA se usa con el magnesio; en este protocolo se prevé una descripción de prácticas actuales para orientar a los médicos en el uso del EDTA.

 

EFECTOS Y TOXICIDAD

 

1.- Hipocalcemia.

Las infusiones excesivamente rápidas del EDTA disódico puede ocasionar hipocalcemia y tetania. Esta complicación es usualmente precedida por señales de irritabilidad neuromuscular y fasciculaciones dándonos tiempo para parar o disminuir la infusión. La administración de calcio intravenoso tal como el gluconato de calcio o un producto similar, rápidamente revierte los síntomas.

 

2.- Nefrotoxicidad

El EDTA es potencialmente tóxico para los riñones, una dosis alta de EDTA ó una dosis terapéutica administrada rápidamente puede ocasionar daño renal. Las complicaciones renales no han ocurrido en pacientes con función renal normal, las medidas frecuentes de creatinina sérica permiten detectar en forma temprana el daño sobre el riñón, la función renal debe controlarse estrechamente en todos los pacientes que reciben EDTA endovenoso, los pacientes con insuficiencia renal preexistente pueden sufrir deterioro adicional si la dosis de EDTA y la frecuencia de administración no son reguladas en una forma cuidadosa un aumento en la creatinina sérica con función renal decreciente hace que la insuficiencia renal avance, si esto sucede las infusiones deberán suspenderse temporalmente para dar oportunidad que el riñón vuelva a aproximarse a funciones normales, que comúnmente ocurre dentro de dos a cuatro semanas. El hallazgo temprano más confiable para detectar daños renales en la terapia de quelación es hacer determinaciones de creatinina sérica. Es importante que los medicamentos que se administran en forma rutinaria para el tratamiento de hipertensión y de enfermedad cardiovascular pueden reducir también la función renal como son el captopril y la metildopa. Las infusiones frecuentes del EDTA en pacientes con progresivo deterioro renal pueden llegar hasta él para renal completo requiriendo diálisis.

 

3.- Alergias

La alergia con EDTA es rara; los síntomas ocasionales de alergia son ocasionados por algunos otros ingredientes que trae el EDTA en la solución o por algún preservativo químico. Las reacciones alérgicas son poco frecuentes y cuando esto sucede se pueden controlar estas reacciones con antihistamínicos. Los suplementos de vitaminas son administrados en forma oral para todos los pacientes durante y después de la terapia de quelación, no son esenciales en la infusión. El uso de magnesio y amortiguando con el bicarbonato ambos reducen el malestar en el sitio de la infusión y eliminan la necesidad de usar anestesia tal como la lidocaína en la infusión.

 

 

4.- Tromboflebitis

La irritación local en el sitio de infusión puede ocasionalmente producir flebitis esta complicación poco frecuente la podemos minimizar agregando a la solución de 1,000 a 5,000 unidades de heparina, la amortiguación con el bicarbonato permite mejorar el pH, prevenir el dolor reduce también la flebitis; los analgésicos y los anti-inflamatorios ayudan también si observamos que esto progresa a trombosis profunda venosa inmediatamente anticoagulante pero esto es muy raro.

 

5.- Corazón

Los pacientes con reserva cardiaca limitada deberán pesarse frecuentemente para detectar retención de líquidos, el uso de diuréticos durante el tratamiento con EDTA puede ser necesario a veces, para este tipo de pacientes sus soluciones endovenosas deben de contener poco sodio. Se prefieren las soluciones de Ringer lactando el aumentar líquidos puede agravar la función del corazón independientemente del contenido de sodio, la administración puede durarte 4 a 6 horas para un paciente con precaria función cardiaca, en este tipo de pacientes es conveniente iniciar la terapia con un cuarto de dosis terapéuticas en pacientes con una historia reciente de congestión cardiaca, se va lentamente aumentando el volumen de líquido y de dosis una vez que el paciente se establece.

 

6.- Hipoglucemia

La glucosa de sangre puede caer durante la administración de EDTA por varias razones; el EDTA compromete al zinc, el zinc regula la secreción pancreática de insulina endógena el zinc se requiere también para la reabsorción tubular renal de la glucosa. En pacientes insulino-dependientes el EDTA puede retirar al zinc y esto ocasiona una absorción más rápida de la insulina y dar reacciones de hipoglucemia. Los pacientes con diabetes pueden llegar a ser más fácil, con fluctuaciones más estrechas en la glucosa de la sangre y menos tendencia a complicaciones de hiperglicemia o hipoglicemia, también se ha observado que hay que reducir el uso de hipoglucemiantes orales. Los pacientes sin diabetes pueden experimentar ocasionalmente una caída transitoria en la glucosa de la sangre durante la administración del EDTA. En estos casos los pacientes deberán instruirse para comer una comida completa antes del tratamiento. Los pacientes que son susceptibles a hipoglucemia deberán tomarse un jugo de frutas durante la administración del suero.

 

 

INDICACIONES:

 

1.- Aterosclerosis

2.- Insuficiencia Vascular Cerebral

3.- Enfermedad Coronaria

4.- En oclusiones en vasos periféricos

5.- Escleroderma

6.- Enfermedades de Alzheimer

7.- Artritis Reumatoide

8.- Enfermedades de la colágena

9.- Esclerosis múltiple

10.- Como preventivo-terapia envejecimiento.

 

 

La mayoría de los pacientes que son tratados dentro de la terapia de quelación son pacientes con aterosclerosis muy avanzada, en insuficiencia vascular cerebral, en enfermedad coronaria o en oclusión de alguna arteria periférica. Los beneficios de EDTA son buenos tanto en cirugía de desviación como en angioplastia. Es útil en forma intravenosa en casos del esclerodermia. También está indicado en la enfermedad de Alzheimer, con mejores resultados en etapas tempranas. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis presentan frecuentemente recaídas después de uno o dos días de la terapia. Otras enfermedades de obscura etiología como son las enfermedades de la colágena, enfermedades vasculares, la esclerosis múltiple mejoran significativamente con EDTA. Hasta en pacientes sanos se hacen este tipo de terapia para mejorar condiciones físicas o bien como un preventivo.

 

CONTRAINDICACIONES:

 

No tiene contraindicaciones a excepción de un paciente con alergia incontrolable al EDTA. La función renal se clasifica en tres categorías:

1)     Leves

2)     Moderadas

3)     Severas

 

Cuando hay daño renal más el daño que se provoca por agregar EDTA se puede evitar al hacer un examen de orina y una determinación de creatinina sérica, antes de aplicar la terapia. Determinaciones de creatinina en orina de 24 horas antes de hacer la terapia de quelación es lo más confiable. En pacientes con función renal disminuida deberán de controlarse con determinaciones más frecuentes de creatinina y esto nos guiará para la administración de EDTA una vez o más  por semana.

 

1.- Insuficiencia Renal Leve.

La función renal está disminuida 1/3 de la función renal. Las determinaciones de creatinina, deben de ser más seguidas las determinaciones antes, durante y después de la terapia de quelación. No olvidar que el ayuno y la deshidratación elevan la creatinina sérica. La proteinuria de pruebas falsas aumentó en la determinación de creatinina. Los medicamentos diuréticos pueden alterar estas determinaciones.

 

La determinación de creatinina en 24 horas será aproximadamente de 50 a 80 ml/minuto.

 

Los pacientes con Insuficiencia Renal Leve toleran sin problemas la quelación; elevaciones adicionales de la creatinina sérica hacen requerir dosis menores de EDTA. La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal leve mejoran después de la terapia de quelación.

 

2.- Insuficiencia Renal Moderada

Se define como la pérdida de 2/3 de la función renal. La determinación de creatinina en 24 horas será aproximadamente de 30 a 60 ml/minuto. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia Renal Moderada, pueden ser tratados cuidadosamente con EDTA intravenoso sin afectar a los riñones; estos pacientes suelen mostrar mejoría en su función renal después de la quelación para prevenir estos daños renales es importante controlar a estos pacientes

 

con determinaciones de creatinina más frecuentes, también se recomienda usar dosis más bajas de EDTA y que el tiempo de administración de la solución tarde de 4 a 6 horas. Estos pacientes con Insuficiencia Renal Moderada no deben de recibir más de dos terapias en una semana.

 

3.- Insuficiencia Renal Severa

Se define como una pérdida de más de 2/3 ó más de la función renal. La determinación de creatinina en 24 horas será aproximadamente 30 ml/minuto o menos, dependiendo del peso del cuerpo, la creatinina sérica será aproximadamente 2.8 mg/de o más alto. Los pacientes con Insuficiencia Renal Severa no deberán recibir EDTA intravenosa.

 

4.- Embarazo

El EDTA es teratogénico en animales, por tal motivo está contraindicado en embarazo.

 

5.- Enfermedades del Hígado

Cuando el examen exhaustivo da informes de daño hepático, manifestado por elevación importante de las enzimas hepáticas o bien en enfermedad activa del hígado, esto da contraindicaciones relativas a la administración del EDTA intravenoso. Sin embargo no hay evidencias que el EDTA empeore en sus funciones al hígado.

 

Los pacientes manejados con anticoagulantes como la warfarinas deberán tener protrombina controlada frecuentemente durante la quelación, en estos casos se recomienda usar menos dosis de anticoagulantes interesantemente la recurrencia de tromboflebitis se ven reducidas con la administración periódica de EDTA:

 

El EDTA podría hipotéticamente reactivar la tuberculosis; pacientes con la prueba de tuberculina positiva no es una contraindicación a la terapia de quelación.

 

Dosis:

En pacientes con función renal normal la dosis de EDTA es de 5gr. La dosis de 3gr. para pacientes mayores podría individualizarse y dependerá de la tolerancia del paciente; sin embargo los efectos de irritación venosa como son la inflamación, el dolor, la flebitis se ha decidido hacer la terapia de quelación a dosis de 1 a 2 gramos dando excelentes resultados sin efectos colaterales.

 

Precauciones:

EL EDTA intravenoso reduce metales indeseables y tóxicos, aparte también reduce elementos nutritivos, el zinc es esencialmente sensible a la quelación. Por eso es recomendable después de una o dos terapias de quelación administrar complementos de oligoelementos: Los suplementos nutritivos deben incluir también calcio y magnesio, aunque el magnesio se recomienda junto a la terapia de quelación. Estudios muestran que siguiendo este protocolo no ocasiona o agrava la osteoporosis. Junto a la terapia con EDTA se puede administrar BETACarotenos, Vitamina C, E y del complejo B.

En las soluciones en que se aplica el EDTA se recomienda que sea una solución iso Osmolar. El cuidado que se toma con los diferentes agregados es que la solución resultante no llegue a una hipo-osmolaridad que ocasiona hemólisis de los eritrocitos y hemoglobina. Las soluciones de Ringer- lactato normal, con solución salina o de solución glucosaza al 5 % también se pueden usar; pero la infusión final será hiperosmolar; las infusiones hiperosmolares no ocasionan problemas normalmente; la dosis recomendada de EDTA es de 50 mgr. por kilogramo de peso a esto se le agrega sulfato de magnesio o cloruro de magnesio a dosis de 200 mgr. El magnesio tienen dos funciones:

1)     Prevenir el dolor del EDTA

2)     Y dar efectos múltiples en terapia general.

 

El Bicarbonato amortigua, el EDTA libera los iones hidrógeno en la solución cuando se combina con el magnesio para formar Mg-EDTA. Por el pH resultante ocasiona inflamación y dolor localizado en el sitio de la infusión; el bicarbonato de sodio para el uso intravenosos deberá de agregarse en una relación 10 mEq de bicarbonato por 3 gr. EDTA (1 mEq. Bicarbonato/300 mg. de EDTA) junto al uso de mg y del bicarbonato se recomienda el uso de lidocaína y procaína para prevenir el dolor de la infusión 5 a 10 ml de una sol a 2% en 500 ml de Sol y se agrega directamente a la solución. La vitamina C a razón de 4 a 20 gr. puede ser agregado. El ascorbato es también un agente quelante débil pero sinérgico al EDTA el ascorbato es también buen antioxidante. El cloruro de potasio se recomienda durante las terapias de quelación cuando este elemento se pierde en casos de manejo con antidiuréticos; el potasio puede ser administrado en forma parenteral o en forma oral.

 

El tiempo de administración es de 3 horas aproximadamente. Una o dos veces por semana, hay que individualizar los tiempos de administración. La frecuencia del tratamiento depende de la conveniencia y tolerancia de los pacientes. Si el tratamiento se da más de una vez por semana, esto obliga a hacer más frecuentes las determinaciones de creatinina en orina y sangre. Los pacientes con deterioro de la función renal pueden requerir de más de una o dos semanas para la siguiente infusión de EDTA. En ningún caso deben darse infusiones seguidas en 24 horas, las pruebas renales deben de ser cuidadosamente efectuadas en todos los pacientes que reciben EDTA. El análisis de orina debe de efectuarse para cada infusión de EDTA, pero las determinaciones de creatinina sérica se pueden efectuar antes de cada tercera infusión.

 

Un aumento en la creatinina sérica es una razón para interrumpir la terapia. De hecho, la función renal mejorará como promedio después de una serie de administraciones de EDTA. Los informes de daño renal reportan que han surgido de dosis altas de EDTA, o bien administrado excesivamente rápido, o bien en aumento de las frecuencias. El número total de infusiones para un beneficio óptimo varía de paciente a paciente. En casos de pacientes con enfermedad sintomática basta 20 infusiones o hay ocasiones en que se requiere 30 infusiones para resultados óptimos. Hay pacientes que han recibido más de 100 infusiones en varios años. Los beneficios se comienzan a observar a partir del tercer mes después de aplicaciones en serie como antes se ha descrito. En los casos en que esta terapia se requiera para mantenimiento a largo plazo puede ser suficiente 2 infusiones por mes y esto bastará para prevenir la reaparición de síntomas.

 

En casos de complicaciones cuando se administra EDTA como suelen ser la hipocalcemia o la hipoglucemia, debemos tener a nuestro alcance inyecciones de gluconato de calcio para uso intravenoso o glucosa al 50%. Si una reacción adversa se sospecha durante la administración de EDTA, ésta se debe de interrumpir; en casos de hipotensión se recomienda hacer un cambio en la solución, y poner un frasco nuevo de solución Hartman de 500 ml y administrarlo rápidamente.

 

Se recomienda que la primera terapia aplique la mitad de la dosis total para detectar alguna anomalía y pueda ser manejada correctamente. Después de esta infusión en las siguientes ya se puede elevar a la dosis total. El EDTA disódico es también efectivo para el tratamiento de las arritmias; el tabaco reduce los efectos terapéuticos. Una consideración hipotética sugiere que el propranolol bloquea algún efecto terapéutico del EDTA. Los nitratos, los bloqueadores de calcio, diuréticos, antihipertensivos y vasodilatadores se pueden seguir administrando aún estando en este tipo de terapia.

 

Nota:

 

No olvidar que el EDTA que además de ser un excelente quelante es hipoglucemiante, se recomienda revisar los niveles de glucosa antes de poner el suero de quelación, si el paciente refiere haber tomado su hipoglucemiante 1 hora antes de la quelación se recomienda entonces tener un plátano o bien una coca no de dieta en el caso de que manifestará datos de hipoglicemia como temblor, escalofrío, etc.